DIFTERIA
Difteria este o boală infecțioasă acută și transmisibilă, răspândită la copii. Boala este produsă de Corynebacterium diphteriae, care se manifestă prin inflamație fibrinoasă pe mucoasa organelor afectate (amigdale, faringe, laringe, nas etc.) și evidente simptome de intoxicație, cauzate de toxina difterică, care cu preponderență afectează sisteme cardiovascular și nervos, rinichii și glandele suprarenale. În zona tropicală este răspândită forma cutanată (extra bucală) a difteriei, care cauzează ulcerații ale pielii și mucoaselor în diferite locuri ale corpului uman (ochi, genitale etc.).
Difteria și alte infecții cauzate de corinebacterii potențial toxigene continuă să prezinte un rol major ca boală infecțioasă severă. Difteria rămâne a fi o problemă serioasă de sănătate în multe regiuni ale lumii. În plus, diagnosticul de difterie poate fi întârziat în țările cu incidență scăzută sau fără incidență; în consecință, ratele mortalității în țările ne endemice sunt similare cu nivelurile înregistrate înainte de
introducerea imunizării în masă, la ~16%.
Istoric. Pentru prima dată difteria a fost descrisă de către Aretacu (Sec.I er.). În anul 1807 Napoleon a instituit un concurs special pentru elaborarea unui tratament curativ și preventiv eficace al bolii. În anul 1815, medicul francez Pierre Fidele Bretonneau a descris tablou clinic și morfologic al bolii în cauză, numind-o „Difterit” (din grec. Diphtera – membrană). Numele a fost dat după pseudomembranele difterice care apar pe mucoasele distruse de boală. În anii 1883-1884 T. Klebs și F. Loffler au indentificat bacilul difteric, în anul 1889 Roux și Ierșin izolează toxina difterică, iar în anul 1890 Behrinh obține serul antidifteric, cu care în anul 1891 tratează primul bolnav de difterie (premiul Nobel, a.1901).
Situația epidemiologică. După o perioadă de 20 ani (1971-1990), epidemic favorabilă, când în Republica Moldova se înregistrau în mediu anual 3 cazuri de difterie, în anii 1994-1996 infecția difterica a căpătat o răspândire epidemică.
În 1991, sub influența epidemiilor de difterie din Federația Rusă și Ucraina, situația epidemiologică din RM s-a agravat, așa că pe parcursul anilor 1991-1993 cazuri de boală și portaj se înregistrau în focare solitare și multiple, preponderent în spitalele de psihiatrie și școlile speciale pentru copii din localitățile rurale. Cazurile de import și cele de contact direct legate cu ele constituiau circa 40% din numărul lor total. Letalitatea a crescut de la 0 în 1991 la 4,5% în 1992 și 11,4% în 1993. În toamna anului 1994 răspândirea difteriei a căpătat un caracter epidemic. Pe parcursul anilor 1994-1996 s-au înregistrat 376 (8,64%000); 418 (9,61%000) și 94 (2,17%000) cazuri de difterie și 617; 508; 196 purtători ai corinebacteriilor difterice toxigene, respectiv. Prin difterie pe parcursul anilor epidemici 1994-1996 au fost afectate 90,9% din teritoriile administrative ale țârii. Cele mai multe cazuri de boală și portaj au fost înregistrate anual pe parcursul lunilor octombrie-decembrie. Difteria a afectat populația din toate grupele de vârstă, însă mai intens copiii de vârstă școlară.
Efectuarea măsurilor active antiepidemice, în special, imunizarea în masă a populației împotriva difteriei, profilaxia antibiotică în focarele de infecție, a contribuit la scăderea bruscă a intensității procesului epidemic de difterie pe teritoriul RM. Rata de scădere a incidenței difteriei a fost datorită volumului și complexității imunizării tuturor grupelor de vârstă ale populației, calități preparatelor vaccinale, frecvenței revaccinărilor și imunogenității adecvate a vaccinurilor folosite. Preparatele vaccinale utilizate optim, au oferit rezistență la difterie la un nivel de peste 95%, ceea ce a fost suficient pentru a limita procesul epidemic la nivelul morbidității sporadice.
Astfel, după 2001 în RM cazuri de difterie și purtători ai corinebacteriilor difterice toxigene nu au fost înregistrate. Ultimele epidemii vaste din Europa au fost în Federaţia Rusă și fostele republici ale URSS. În anii 1990-1998, fiind înregistrați mai mult de 157 000 bolnavi și 5 000 decese.
Difteria rămâne o problemă majoră pentru țările în curs de dezvoltare. Boala este practic dispărută în țările dezvoltate, dar în ţările cu standard general scăzut, la unele grupe sociale, mortalitatea este încă de 5-10%. Chiar și în Franţa, în ultimii ani, s-au semnalat rare cazuri de infecții sistemice, septicemie, osteo-articulare, vaginale cu orynebacterium diphtheriae.
Sursa de infecţie este omul bolnav cu forme tipice și atipice ale difteriei, purtătorii de bacili difterici (C. diphtheriae) toxigeni și mai rar animale sălbatice și domestice (C. ulcerans și C. pseudotuberculosis).
Mecanismul de transmitere. Transmiterea poate fi directă pe cale aeriană prin picături de secreţii, secreţii nazofaringiene în procesul vorbirii, tusei, strănutului și indirectă, prin obiecte de uz contaminate cu secreţii. Infecţia umană cu C. pseudotuberculosis se întâlnește rar și este o boală profesională. Calea alimentară de transmitere este excepţională (lapte crud).
Receptivitatea este generală. Deși este о boală a copilăriei, în ultimul timp difteria s-a deplasat spre grupele de vârstă mai înaintată.
Copiii născuţi de mame imune menţin о imunitate pasivă 4-6 luni.
Sezonalitatea difteriei – toamnă-iarnă.
Imunitatea antitoxică se instalează după vaccinare sau după boală. Titrul minim de anticorpi antitoxici de protecţie este de 0,03 UA/ml.
Tipuri. Există două forme clinice de difterie: respiratorie și cutanată.
În cazul difteriei cu poartă de intrare respiratorie, microorganismele se multiplică local, în celulele epiteliale faringiene, unde se formează o pseudomembrană (o falsă membrană) cenușie, aderentă, cu tendință extensivă ce poate duce la asfixie (crup difteric).
În cazul difteriei cutanate microorganismele pătrund prin pielea lezată, apar papule care evoluează spre ulcerație cronică greu vindecabilă, acoperită uneori de o membrană cenușie.
Semnele și simptomele difteriei. Perioada de incubație este de 2-7 zile pentru ambele tipuri de difterie. Difteria faringiană localizată se întâlnește cel mai des și se caracterizează prin debut lent, progresiv, febră, dureri în gât. În ziua a 2-3a în faringe și pe amigdale se formează membrane compacte, alb cenușii, dur-elastice, greu detașabile (la detașarea forțată mucoasa sângerează). La unii pacienți se dezvoltă adenopatie submandibulară. În difteria faringiană toxică debutul bolii este acut, brutal, cu hiperpirexie (febră ≥ 40.5°C), grețuri, vome, anorexie, cefalee, astenie, dureri în gât, respirația nazală îngreunată, paliditate, edem cervical neconsistent (moale), nedureros, edem faringian, membrane false extinse, depășind amigdalele, adenopatie submandibulară.
În difteria cutanată leziunile pot fi dureroase, congestionate (cu aflux de sânge) și edemaţiate. Oricare leziune cronică a pielii se poate infecta cu germenul difteriei. Leziunile se vindecă încet și la atingerea lor poate apărea senzația de amorțeală
Complicațiile difteriei. Bolnavii de difterie dezvoltă, ca regulă, miocardită toxică precoce (în primele 10 zile) sau tardivă (în săptămâna a 2-3), poliradiculoneuropatii, paralizii a nervilor cranieni, nefroză toxică. Decesul survine în proporție de 5-10% din toate cazurile de difterie chiar și în cazul tratamentului adecvat.
Prevenirea difteria. Imunizarea contra difteriei este inica metodă sigură de prevenire a infecției, reduce răspândirea acestei maladii și numărul cazurilor de complicații grave și decese. Tratamentul specific al difteriei, mai cu seamă în formele toxice cu afectarea miocardului, neuronilor, rinichilor, rămâne a fi dificilă, mortalitatea fiind de 5-10%. Există un vaccin eficient împotriva difteriei, iar vaccinarea în masă a redus drastic numărul de cazuri în Europa și la nivel global. Vaccinarea împotriva difteriei face parte din programele de vaccinare de rutină, iar vaccinul se administrează în combinație cu vaccinuri împotriva altor boli.
O mamă vaccinată poate transmite copilului său anticorpii protectori, dar această protecție durează până la 6 luni după naștere.
Vaccinarea contra difteriei în Republica Moldova se realizează cu următoarele vaccinuri combinate: vaccinul pentavalent DTP+HepB+Hib (difterie, tetanos, tuse convulsivă, haemofiluys influenzae si hepatita virala B), DTP (difterie, tetanos, tuse convulsivă), DT (difterie și tetanos pentru copii), Td (difterie și tetanos pentru adulți), după următoarea schemă:
• vaccinarea primară cu vaccin pentavalent DTP+HepB+Hib la 2-4-6 luni,
• revaccinarea cu vaccinul DTP la 22-24 luni,
• urmează vaccinul DT pediatric la vârsta de 6-7 ani,
• apoi cu vaccinul Td adulții la 15-16 ani, și la 20 – 30 – 40 – 50 și 60 ani.
Imunizarea contra difteriei se efectuează gratuit copiilor și adulților la medicul de familie. În țară se folosesc doar vaccinuri calitative de la producători precalificați de Organizația Mondială a Sănătății.